Jednym z głównych tematów wywołujących wypieki na twarzy polityków jest kwestia tzw. służby zdrowia. Większość z nich rozwiązanie problemów widzi w zwiększeniu nakładów finansowych, które miałyby być kierowane do tego sektora. Mało jest pomysłów na zmiany systemowe, które otworzyłyby przed pacjentami, ale również przed państwem i prywatnymi firmami nowe perspektywy. Nieliczni tylko przywołują Singapur jako kraj, w którym funkcjonuje system wart naśladowania. Kilka lat temu na łamach Obserwatora Finansowego ukazał się artykuł, który przybliża ten system. Warto przypomnieć go naszym Czytelnikom.*
* * * *
Z coroczną, grudniową dyskusją o NFZ w tle prezentujemy rynek medyczny, którym rząd może się chwalić. Singapur oferuje lepszą opiekę zdrowotną niż państwa skandynawskie, płacąc za nią o połowę mniej. W stosunku do PKB kosztuje to w Singapurze prawie o jedną trzecią mniej niż w Polsce.
Jak podaje Bank Światowy całkowite (prywatne i publiczne) wydatki na służbę zdrowia wyniosły w 2011 r. w Singapurze 4,6 proc. PKB. To spadek w porównaniu do 2009 r. kiedy to były one na poziomie 5,1 proc. Dla porównania w USA wyniosły one 17,9 proc., w Niemczech 11,1 proc., w Szwajcarii 10,9 proc., w Wielkiej Brytanii 9,3 proc. a w Polsce 6,7 proc.
Płacąc tak niewiele, Singapur osiąga zadziwiająco dużo. Oczekiwana długość życia w Singapurze to 82 lata (dane za 2011 r. według Banku Światowego). Dla porównania w USA to 79 lat, w Wielkiej Brytanii 81 lat, w Szwajcarii 83 lata, w Niemczech 81 lat, a w Polsce 77 lat.
Śmiertelność niemowląt (odsetek dzieci, które nie dożyją jednego roku życia) w Singapurze wynosi 2 na każde 1000 żywych urodzeń (dane Banku Światowego za 2012 r.). W USA ten wskaźnik wynosi 6, w Wielkiej Brytanii – 4, w Szwajcarii – 4, w Niemczech – 3, a w Polsce – 4.
Tak dobry wynik jak Singapur ma tylko kilka krajów na świecie, głównie skandynawskich (Szwecja, Norwegia, Islandia, Finlandia), które wydają na zdrowie przynajmniej dwa razy więcej pieniędzy (Szwecja 9,4 proc. PKB, Finlandia, 8,9 proc., Norwegia 9,1 proc., Islandia 9,1 proc.). Gdyby w Polsce był taki poziom opieki zdrowotnej niemowląt jak w Singapurze to każdego roku pierwsze 12 miesięcy życia przeżywałoby ok. 800 dzieci więcej, niż obecnie.
Singapur regularnie znajduje się w czołówce rankingów systemów opieki zdrowotnej. W 2000 r. Międzynarodowa Organizacja Zdrowia umieściła ten kraj na szóstym miejscu na sklasyfikowane 191 krajów (dla porównania: Szwecja znalazła się na 23 miejscu, Norwegia na 11 a Polska na 50).
Ranking przygotowywano jednak na podstawie danych z 1997 r. A od tego czasu system ochrony zdrowia w Singapurze jeszcze się poprawił. W 2013 r. agencja Bloomberg uznała singapurski system za najbardziej efektywny system opieki zdrowotnej(stosunek efektów do kosztów) na świecie, jeżeli nie brać pod uwagę Hongkongu, który nie jest państwem.
Jak Singapurczycy to osiągnęli? Otóż w Singapurze jest najwyższy wśród krajów rozwiniętych odsetek finansowania służby zdrowia ze środków prywatnych (a najmniejszy z publicznych). 69 proc. wszystkich kosztów finansują tam sami podatnicy. W USA jest to 54,1 proc., w Szwajcarii 34,6 proc., w Wielkiej Brytanii 17,3 proc., w Niemczech 24,1 proc., w Polsce 28,8 proc.
Wieloletni premier Singapuru (był nim w latach 1959-1990) Lee Kuan Yew uważa, że ideał darmowego, nieograniczonego dostępu do usług medycznych jest niepraktyczny i prowadzi do rosnących w nieskończoność kosztów. Dlatego podstawą systemu ochrony zdrowia w Singapurze jest to, że pacjenci zawsze płacą przynajmniej część kosztów wizyty u lekarza.
W tym celu zdecydowano się wprowadzić system obowiązkowych kont, na których obywatele muszą odkładać pieniądze na wydatki związane z opieką medyczną. To tzw. Medisave. Wszyscy członkowie CPF – Central Provident Fund (fundusz, w którym obywatele Singapuru odkładają m.in. na własną emeryturę) w 1977 r. zaczęli odkładać 1 proc. miesięcznego dochodu na ten cel. Stawkę tę stopniowo podnoszono i obecnie do Medisave trafia od 6 proc do 9,5 proc. pensji w zależności od wieku.
Jak podaje William A. Haseltine w wydanej w 2013 r. książce „Affordable Excellence: The Singapore Healthcare Story” (Doskonałość, na którą stać: Opowieść o systemie opieki zdrowotnej Singapuru – jej wersja elektroniczna jest dostępna za darmo) wszystkie wpłaty do Medisave są wyłączone z opodatkowania, zarówno w momencie wpłaty jak i wypłaty. Pieniądze zgromadzone na koncie medycznym są oprocentowane (jest ono uzależnione od rentowności papierów wartościowych emitowanych przez Singapur) na poziomie nie mniejszym niż 2,5 proc. (w ostatnich latach było to 4 proc.). W 2012 r. maksymalny poziom ilości pieniędzy jaki można zgromadzić na Medisave wynosił (43 500 dolarów singapurskich – ok. 110 000 zł) i jest on regularnie podnoszony o wskaźnik inflacji.
Istnieje silna motywacja, by z tych kont wydawać jak najmniej. Jeżeli ktoś uzbiera maksymalną kwotę, nadwyżka jest przenoszona na konto CPF, z którego można na przykład spłacać kredyt hipoteczny. Aby rozłożyć ryzyko i wzmocnić poczucie odpowiedzialności za rodzinę pozwolono na finansowanie z własnego konta Medisave wydatków medycznych najbliższej rodziny (małżonka, rodziców, dziadków i dzieci).
Co jednak w sytuacji, gdy procedura kosztuje więcej, niż ktoś ma w kieszeni i na koncie Medisave swoim i swojej rodziny? W 1990 r. wprowadzono tzw. MediShield, czyli dobrowolne ubezpieczenie od wyjątkowo wysokich kosztów leczenia. Opłaca je ponad 90 proc. Singapurczyków, bo jest tanie. Roczny koszt MediSave dla 29-latka to 33 dolary singapurskie (82 zł) rocznie. 49-latek zapłaci 114 dolarów singapurskich (285 zł), 69-latek 372 dolary singapurskie (930 zł). Z tego ubezpieczenia można pokryć wydatki medyczne maksymalnie do 50 tys. dolarów singapurskich (125 tys. zł) rocznie i 200 tys. dolarów singapurskich (500 tys. zł) w ciągu całego życia osoby.
A co, gdy ktoś wykorzysta pieniądze z Medisave i limit z Medishield? W 1993 r. wprowadzono dodatkowy fundusz Medifund, w którym znajdują się pieniądze budżetowe a o korzystanie z którego środków mogą się ubiegać właśnie znajdujący się w takiej sytuacji. W efekcie stworzono system, w którym nic nie jest darmowe, ale w którym każdy, bez względu na to ile ma pieniędzy, ma dostęp do opieki zdrowotnej.
Nie jest jednak łatwo wyczerpać wszystkie środki z Medisave i limit z MediShield, ponieważ ceny usług medycznych są dotowane i to dotowane w taki sposób, by więcej płacili bogatsi a mniej biedniejsi. Wprowadzono pięć klas świadczenia usług medycznych w szpitalach: od A przez B1, B2+, B2 do C. A kosztuje pacjentów najwięcej, C najmniej. W klasie A pacjenci mają prywatny pokój z łazienką, klimatyzacją i dostęp do lekarzy według wyboru. W klasie C pacjenci leżą na wieloosobowej sali (8-9 osób w pokoju), ze wspólną łazienką i bez klimatyzacji. Doktorzy są im przydzielani. W klasie A nie ma żadnych subsydiów, w C sięgają one 80 proc.
Do niedawna pacjenci sami wybierali, w której klasie chcą mieć świadczone usługi medyczne. Wraz ze wzrostem dochodów obywatele częściej wybierali bardziej luksusową obsługę, do której rząd dopłacał mniej. Rząd wręcz zachęcał do wybierania droższych usług medycznych, do których dopłacano mniej, wyraźnie pokazując różnice w komforcie między tańszymi i droższymi opcjami. W ten sposób stworzono system, który dopasowuje poziom dotacji do dochodów obywatela bez konieczności zatrudniania tysięcy urzędników do ciągłego kontrolowania poziomu dochodów. Wraz ze wzrostem dochodów w państwie (PKB w Singapurze rosło średnio po 8 proc. rocznie) coraz więcej osób wybierało droższe opcje.
Mimo tego w ostatnich latach koszty dopłat z budżetu zaczęły szybko rosnąć. W 2001 r. 850 mln dolarów, w 2007 r. już 1,6 mld dolarów, a od 2012 r. miały wzrosnąć do 2,2 mld dolarów, mimo iż uznano, że konieczne jest uzależnienie klasy świadczenia usługi medycznej od poziomu dochodów (wprowadzono to w 2009 r.).
System opieki zdrowotnej w Singapurze jest ściśle regulowany. Rząd ustala proporcje miejsc dla każdej z klas dopłat (gdy tego nie robiono szpitale koncentrowały się na usługach dla najbogatszych, w przypadku których najwięcej mogły zarobić). Reguluje także liczbę studentów na uczelniach medycznych. Chodzi o to, by nie było w kraju zbyt dużo doktorów, tak by nie zaczęli oni szukać sposobów na zwiększenie popytu na swoje usługi. Zezwolono również na płacenie ze środków Medisave prywatnym szpitalom, ale rząd ustalił maksymalne ceny, by uniknąć nadużyć.
Były minister zdrowia Khaw Boon Wad w 2010 r. oświadczył, że sektor publiczny zawsze powinien pełnić dominującą rolę w dostarczaniu opieki zdrowotnej (w Singapurze świadczy on 80 proc. usług medycznych), ale jest także miejsce dla prywatnych lekarzy, by motywować publiczny sektor do poprawiania jakości usług i obniżania cen. Jego zdaniem publiczny sektor musi też propagować etos całego systemu i nie może być to maksymalizacja zysku. Zdaniem Khawa sytuacja, w której prywatny sektor zdominuje świadczenie usług medycznych jest zła, ponieważ wówczas będzie wpływał na władze, aby tak tworzyły politykę zdrowotną, by służyła jego interesowi, co doprowadziłoby do wysokich kosztów systemu.
Aby wzmocnić konkurencję Ministerstwo Zdrowia Singapuru publikuje na swojej stronie rachunki szpitalne za najbardziej popularne zabiegi. W efekcie na przykład koszt laserowej korekcji wady wzroku (tzw. LASIK – Laser-Assisted in situ Keratomileusis) dla jednego oka spadł z 2300 w 2004 r. do 1400 singapurskich dolarów w 2008 r. (czyli z 5750 zł do 3500 zł).
Wśród rozwiniętych krajów tylko w USA i Singapurze udział wydatków prywatnych na opiekę zdrowotną przekracza 50 proc. O ile jednak amerykański system należy do najdroższych na świecie to singapurski do najtańszych. To pokazuje, że diabeł jak zwykle tkwi w szczegółach.
W USA postawiono na płacenie za pośrednictwem towarzystw ubezpieczeniowych. W Singapurze większość decyzji ile i komu zapłacić jest podejmowana przez pacjentów. W efekcie na przykład koszt angioplastyki (poszerzenie naczyń krwionośnych, które zostały zwężone w wyniku choroby, najczęściej miażdżycy) w USA to 83 tys. dolarów, w Singapurze 13 tys. dolarów. By-pass żołądka w USA kosztuje 70 tys. dolarów, w Singapurze 15 tys. dolarów.
Przykład Singapuru pokazuje, że odpowiedzią na problemy służby zdrowia nie jest automatyczne zwiększanie ilości wydawanych na nią pieniędzy. Zdecydowanie istotniejsze jest sprawienie, by pieniądze wydawane były w odpowiedni sposób. W latach 70. w USA Rand Corporation przeprowadziła doświadczenie dając tysiącom Amerykanów darmowy, nieograniczony dostęp do służby zdrowia.
Równocześnie grupa kontrolna musiała częściowo płacić za każdym razem, gdy korzystała z lekarza. Okazało się, że „darmowa” grupa skorzystała z 25-30 proc. więcej usług medycznych, niż „współpłacąca”. Co jednak najistotniejsze, nie miało to żadnego wpływu (z wyjątkiem niewielkiego odsetka najuboższych) na stan zdrowia członków tej grupy.
Aleksander Piński
