Jak bezpiecznie i efektywnie zarządzać w szpitalu?

1. Kiedy mój oddział działa sprawnie?

Jak ocenić pracę oddziału?

Pytanie dużo trudniejsze niż się może z początku wydawać…

Zaczynając pracę z lekarzami bardzo często słyszymy „Szpital to nie fabryka śrubek… nie da się łatwo zoptymalizować zachodzących w nim procesów”. Ale to przecież na tym polega praca kierownika oddziału¹ i dyrekcji!

Zanim zaczniemy zarządzać, musimy zadać sobie pytanie „Co robimy dobrze, a nad czym musimy popracować?”. Dopiero po wyznaczeniu jasnych kryteriów, zrozumieniu mocnych i słabych stron, wiemy, gdzie skupić naszą uwagę.

W fabryce śrubek, która działa na wolnym rynku rozwiązanie jest proste – kryteria dyktuje klient głosując portfelem. Dyrektor szpitala czy też kierownik oddziału nie ma tego luksusu.

Zarządzanie w naszych szpitalach to z reguły wypadkowa:

• Wytycznych NFZ
• Presji organu założycielskiego
• Oczekiwań pracowników
• Opinii pacjentów
• Ambicji, doświadczenia i zaangażowania (lub ich braku) kierownika

Tak się nie da zarządzać! NFZ, organ założycielski, personel oraz pacjenci kierują się swoim interesem, a nie dobrem szpitala. Zdarzają się zarządzający – hobbiści, ludzie, którzy interesują się równocześnie medycyną i ekonomią. Ale takie osobniki występują w przyrodzie rzadko.

Czy w takim razie w ogóle można sprawnie zarządzać Szpitalem? Czy kierujący oddziałem oprócz leczenia ludzi, może monitorować i rozumieć: koszty, organizację pracy i rozliczenia?

Może! Metoda, którą wykorzystuje w tym celu ponad sto szpitali w Polsce to benchmarking².

Dzięki benchmarkom, kierownik oddziału nie musi samotnie przebijać się przez gęstwinę informacji. Dostaje raport, w którym widzi swoje wyniki na tle wyników z innych szpitali. Pozwala to skupić jego uwagę na obszarach odbiegających negatywnie od normy.

Korzystając z raportów benchmarkingowych:

• Kierownik nie musi rozumieć planu kont księgowych oddziału – jeżeli w raporcie widzi, że koszty związane z np. diagnostyką są znacząco wyższe, niż na innych oddziałach tej samej specjalności, może udać się do księgowości. Dowiedzieć się dokładnie jakie faktury składają się na te koszty, ustalić co jest ich przyczyną i szukać możliwości poprawy tego konkretnego problemu.
• Kierownik nie musi monitorować pracy wszystkich w zespole. W raporcie widoczni są pacjenci którzy: leżeli dłużej, mieli więcej przetoczeń krwi lub powikłań. Może poprosić lekarza prowadzącego o wykazanie zasadności medycznej tych zdarzeń i skupić się na istocie problemu.
• Kierownik nie musi na bieżąco śledzić zasad rozliczeń z NFZ – jeżeli w innych szpitalach znaleziono wyżej wycenioną alternatywę rozliczeniową widzi to od razu w benchmarku.
• Decyzje kierownika wsparte są twardymi liczbami i doświadczeniami dziesiątek zarządzających. Zarządza nie tylko w oparciu o własne doświadczenie, ale w oparciu o doświadczenie kierowników z innych szpitali, którzy objęci są benchmarkiem.

Oddział działa sprawnie, gdy wszystkie istotne obszary jego funkcjonowania są monitorowane i uzyskują wyniki lepsze niż średnia.

2. Na co należy zwrócić uwagę – i jakie porównania mają sens?

Cztery główne obszary które wymagają kontroli na oddziale to:

• Medycyna – długość hospitalizacji, powikłania, przetoczenia, śmiertelność etc.
• Koszty – Ile kosztują poszczególne obszary naszej działalności? Za co płacimy więcej niż inni? Czy koszty księgowe oddają rzeczywistość mojego oddziału?
• Rozliczenia – Kodujemy wszystko czy absolutne minimum? Czy wybieramy optymalne rozliczenia? Gdzie robimy błędy? Czy możemy z NFZ dostać więcej?
• Personel – Ilu lekarzy/Ile pielęgniarek potrzebują inni, aby wykonać tą samą pracę co my? Czy spełniamy normy i wymogi? Czy obecny zespół pozwala na rozwój?

Medycyna – analizując aspekty medyczne konieczne jest precyzyjne porównanie, a interpretować powinna je osoba, która rozumie proces leczenia i organizację pracy na oddziale.

Przy porównaniach takich potrzebna jest „wysoka rozdzielczość”. Grupy JGP są z reguły zbyt ogólne. Lepsze efekty pozwala uzyskać grupowanie i porównywanie pacjentów w oparciu o diagnozy ICD10 i procedury ICD 9. Rozwiązanie nie idealne, ale praktyczne, ponieważ wszystkie szpitale sprawozdają je w ten sam sposób do NFZ. Osoba z wiedzą medyczną jest w stanie nadrobić interpretacją – niedokładności kodowania diagnoz i procedur.

Koszty – temat dla większości lekarzy odległy, a przecież to ich decyzje generują większość kosztów szpitala!

Koszty to jeden z głównych czynników, w oparciu o które podejmowane są decyzje zarządzających. Zarówno dyrekcja jak i kierownik są w tej kwestii zdani na księgowość. Księgowość, która nieomylną nie jest i w wielu przypadkach nie posiada wiedzy o specyfice pracy oddziałów.

Potrzebna jest wspólna płaszczyzna, która pozwoli połączyć zrozumienie specyfiki oddziału i jego kosztów. Tą platformą są raporty benchmarkingowe. Porównując koszty na tle innych jednostek realizujących takie same umowy³, księgowa i lekarz mogą zidentyfikować obszary odbiegające od średniej. Wyjaśnić:

• Czy wysokie koszty zostały prawidłowo przypisane i oddają rzeczywistość oddziału?
• Które koszty są uzasadnione z przyczyn medycznych lub organizacyjnych?
• Które koszty nie mają uzasadnienia i powinny zostać zredukowane?

Rozliczenia – tu sprawa jest prosta, porównując pacjentów pomiędzy oddziałami widzimy przypadki, w których te same diagnozy i procedury rozliczono grupą wycenioną niżej niż średnia. Benchmark wskazuje konkretnych pacjentów po księdze głównej⁴, co pozwala szybko i minimalnym wysiłkiem odszukać nieoptymalne, błędne lub niekompletne rozliczenia.

Personel – sprawa trudna i bolesna, równocześnie – najistotniejsze zagadnienie w szpitalu. Z reguły jest to największy koszt na oddziale. Porównując się do innych możemy uniknąć arbitralnych decyzji, oceniamy jaki zespół jest wystarczający do sprawnej pracy w innych szpitalach. Istotne jest, aby w porównaniu wziąć pod uwagę specyfikę organizacji oraz rodzaj pacjentów leczonych na oddziale.

3. Co robi mój zespół? – jak niewielkim wysiłkiem skutecznie zarządzać.

Monitorowanie pracy lekarzy nie jest przyjemne ani dla kierownika, ani dla lekarzy. Jest pracochłonne i często brak na nie czasu. Niemniej jednak brak kontroli może oznaczać rozluźnienie dyscypliny i pogorszenie wyników.

Benchmarkowanie aspektów medycznych pozwala wyodrębnić pacjentów, których leczenie odbiegało od normy. Pozwala to, zamiast monitorować pracę całego zespołu, wyłonić i skupić się na lekarzach osiągających wyniki słabsze niż reszta. Wykonanie porównania na poziomie diagnoz i procedur poszczególnych pacjentów skutkuje szybkim wykryciem konkretnych problemów. Sprowadzając porównanie do pojedynczych hospitalizacji, sprowadzamy bardzo trudne i naładowane emocjonalnie rozmowy kierownik-lekarz do obiektywnych konkretów – analizujemy nie lekarza, ale jego decyzje przy wybranym leczeniu.

Nawiązanie merytorycznego i obiektywnego dialogu z zespołem to sekret dobrego zarządzania. Dobry kierownik lub dyrektor nie narzuca swojej woli, ale jest w stanie przekonać zespół do swojej strategii zarządczej. Aby to osiągnąć konieczne są obiektywne argumenty. Takich właśnie argumentów dostarcza benchmarking, wspierając decyzję zarządzających doświadczeniami z dziesiątek innych szpitali. Pozwala też mierzyć postępy lekarza minimalizując konflikty interpersonalne.

4. Co oni mi tu zaksięgowali? – kto i jak przypisuje koszty do oddziału.

Koszty to jeden z najważniejszych wskaźników, na podstawie których oceniany jest oddział.

Z reguły jedynymi osobami, które rozumieją je w szpitalu jest księgowość. Księgowość, która bardzo rzadko bywa na oddziałach i często nie otrzymuje informacji zwrotnej od lekarzy na temat precyzji księgowania.

Skąd mamy wiedzieć, że zaksięgowane koszty oddają rzeczywistość oddziału?

Teoretycznie wszystkim w szpitalu powinno zależeć na prawidłowym księgowaniu…

W praktyce:

• Lekarz z reguły nie jest ekspertem w zakresie planu kont
• Księgowi nie mają wiedzy na temat pracy oddziału
• Zarząd odpowiedzialny jest za cały szpital i nie ma czasu na mikro zarządzanie.

Szpital to nie fabryka śrubek! Częste zmiany w organizacji, personelu i umowach z NFZ wymagają regularnych zmian i aktualizacji kont. W przeciwnym wypadku koszty nie oddają rzeczywistości.

Brak obiektywnego zewnętrznego porównania oznacza, że trudno jest wykryć nieprawidłowo przypisywane do oddziału koszty innych jednostek. Na przykład koszty, które powstały po zmianie organizacji – o której księgowość nie została poinformowana. Lekarz nie znający planu kont, nie potrafi zweryfikować.

Wielokrotnie widzimy sytuacje, w których dyrekcja przez lata podejmowała decyzje w oparciu o koszty, będące wynikiem nieaktualnego planu kont. Koszty które miały bardzo mało wspólnego z bieżącą pracą oddziałów.

Benchmarkując możemy szybko wychwycić grupy kosztów, które znacząco odbiegają od normy. Gwarantuje to, że weryfikacja tych kont wykonywana jest szybko i sprawnie.

5. Oko pańskie konia tuczy – benchmarking wewnętrzny, czyli monitorowanie na co dzień

Na koniec krótka nowinka ze świata nowoczesnego zarządzania w medycynie.

Jednym z głównych problemów osób zarządzających w szpitalu, jest brak aktualnych danych. Czas i praca potrzebne do przygotowania danych z księgowości, rozliczeń i analiz oznacza, że zarządzający z reguły mogą tylko reagować na pojawiające się niespodziewanie problemy. Zestawienia finansowe i podsumowania medyczne otrzymują raz na miesiąc, dwa, a czasem nawet raz na kwartał.

To trochę jak prowadzenie autobusu, w którym wieziemy paręset osób, ale oczy otwieramy tylko raz na minutę…

Zarządzający, którzy wolą uniknąć, zamiast reagować na problemy pojawiające się na trasie ich oddziału, potrzebują dostępu do bieżących informacji.

Służy do tego INFOBOX. Raport, który automatycznie odświeża swoje informacje co kilka minut, zgodnie z tym co zdarzyło się w szpitalu. Wzbogacony o cele, które trzeba osiągnąć, taki raport na bieżąco pokazuje nam jak blisko lub daleko do sukcesu.

Dopasowany do specjalności i potrzeb zarządzającego np.:

• Zespół okulistyczny śledzi czasy operacji i liczbę zaćm na dzień,
• SOR bieżącą liczbę pacjentów i ich czas oczekiwania w zależności od kategorii triage.
• Kierownik bloku widzi statystyki o czasie i liczbie operacji, znieczuleń itd. Itd.
• Ortopeda liczbę wykonanych endoprotez.
• OIT liczbę rozliczanych TISS-ów, zakażeń etc.

Okazuje się, że zespół jest znacznie bardziej zmotywowany, gdy może na bieżąco śledzić efekty swojej pracy. W szczególności, gdy lekarze wiedzą, że każdego dnia ich pracę obserwują też przełożeni.

Porównując dzień do dnia wiemy, kiedy (i z jakim zespołem) oddział funkcjonował efektywnie. Widzimy jak decyzje zarządcze wpływają na pracę oddziału. Jesteśmy w stanie reagować i zapobiegać problemom w czasie rzeczywistym, zamiast dowiadywać się o nich raz na miesiąc, kwartał czy też rok.

Raport taki może być wyświetlany na dowolnym ekranie:

• Dyrekcja często decyduje się na duże monitory na ścianie,
• Kierownicy oddziałów i lekarze moją do nich dostęp z dowolnego komputera,
• Możliwe jest monitorowanie sytuacji z dowolnego miejsca z dostępem do Internetu nawet przez komórkę czy tablet.

6. Przyszłość zarządzania w służbie zdrowia

„Żaden człowiek nie jest samoistną wyspą: każdy stanowi ułamek kontynentu, część lądu.” Ernest Hemingway

Szpital to skomplikowany organizm, złożony z wielu naczyń połączonych. Nie sposób, aby jedna osoba posiadała równocześnie wiedzę i doświadczenie, pozwalające zagwarantować najwyższą jakość we wszystkich obszarach jego funkcjonowania.

Niemniej jednak odpowiedzialność ta spada na dyrektora za cały szpitali, a na kierownika za oddział.

Ponadto zarządzający musi być w stanie przekonać do swoich decyzji innych.

• Benchmarking to jedyny sposób na prawidłową i regularną ocenę sytuacji w szpitalu.
• Reporty benchmarkingowe drastycznie redukują czas potrzebny na zarządzanie skupiając uwagę odbiorcy wyłącznie na wymagających tego zagadnieniach.
• Pozwalają optymalnie wykorzystać wiedzę specjalistów bez potrzeby spędzania czasu na obcym im zagadnieniach. (lekarz może ustalić, które koszty na oddziale są za wysokie; dział rozliczeń znaleźć bardziej opłacalne terapie; dyrektor zrozumieć czy jego lekarze leczą za długo lub wykonują za dużo diagnostyki etc.)

Benchmarking to bezpieczeństwo, pewność i spokój – wynikające z oparcia odpowiedzialności za kluczowe decyzje o sprawdzone rozwiązania i doświadczenia innych. Twarde liczby.

W świecie medycyny od 200 lat kierujemy się tak zwanym „Evidence based medicine”. Oznacza to, że stosujemy metodę naukową, odrzucamy anegdoty i subiektywne oceny, opierając się wyłącznie na faktach, popartych powtarzalnymi empirycznymi doświadczeniami.

Najwyższy czas, aby zarządzający medycyną przestali podejmować subiektywne decyzje w oparciu o indywidualne doświadczenia. Czas na „Evidence based management”, czas na benchmarking!

Mateusz Wesołowski – Dyrektor analiz SGA.   www.sga.waw.pl

Przypisy:

1^ Dawniej – ordynator.

2^ Benchmark to z angielskiego „wartość porównawcza”. Benchmarking polega na podejmowaniu decyzji zarządczych w oparciu o pozycję jednostki na tle innych.

3^ Umowy wyznaczają rodzaj leczenia zakontraktowany na oddziale.

4^ Indywidualny numer identyfikacyjny hospitalizacji w szpitalu.